【43论 】 六淫论

针灸学堂

第七章 病因

       病因，即导致疾病发生的原因，如华佗《内照法·脏腑相入》：“病因种种不同，述难尽。”又称病原、病源，隋·巢元方著《诸病源候论》(《巢氏病源》)冠以书名，为中医学第一部病因、病机、证候学专著。唐·杨玄操《难经集注·用针补泻》：“若持针者，皆能断其五邪，令中病原，故知针之要妙，在于秋毫，不可不通也。”

      中医学探求病因的特点，主要是“辨证求因”即“审证求因”，以疾病的临床表现为依据，通过分析病证的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。
中医病因学说，是研究病因分类和各种病因的性质、致病途径、致病特点以及探求病因方法的理论。中医学重视疾病过程中因果联系的多样性、运动性和复杂性，如果脱离人体内外环境的整体联系，脱离病机状态的复杂因素，单纯去探求病因，往往不能获得病变的本质，从而失去病因学对临床的指导意义。

43论 六淫论

      【理论内涵】
       六淫，是风、寒、暑、湿、燥、火(热)六种外感病邪的总称。在正常情况下，风、寒、暑、湿、燥、火(热)是自然界六种不同的气候变化，称之为“六气”。当自然界气候变化发生异常，超过人体的适应能力，或人体的正气不足，不能适应气候变化而发病时，六气则成为病因，致病的六气便称之为六淫。

      六淫之性质按阴阳属性划分，大体可分为阴邪和阳邪两类。风邪、暑邪、火(热)邪为阳邪；寒邪、湿邪为阴邪。燥邪的阴阳属性，历代多有争议，有人主张燥邪属阴邪，亦有人认为燥邪为阳邪，此外，还有学者提出“凉燥”属阴邪，“温燥”属阳邪。

     六淫致病与体质密切相关，当六淫性质与体质属性大致相同时，便会起到一种同化作用；当六淫性质与体质属性不相同时，便会起到一种从化作用。同时，六淫作为病因学概念，还具有特殊的病因病机双重性。

     【学术源流】
     《周礼·天官》曰：“疾医掌养万民之疾病。四时皆有病疾：春时有首疾，夏时有痒疥疾，秋时有疟寒疾，冬时有嗽上气疾。”说明早在先秦时期，人们就认识到气候变化与疾病发生的密切关系。随着人们对异常气候与疾病关系认识的进一步深入，《左传·昭公元年》提出了六气概念，并记载了秦国名医医和在给晋候诊病时论及“天有六气，降生五味，发为五色，微为五声，淫生六疾。六气，日阴、阳、风、雨、晦、明也。分为四时，序为五节，过则为蓄。阴淫寒疾，阳淫热疾，风淫末疾，雨淫腹疾，晦淫惑疾，明淫心疾。”据此可知，秦国医和之六气论是“六淫”的渊源。

      六淫致病说在《黄帝内经》中得以诸多体现，虽然没有明确提出“六淫”的概念，但六气淫胜而成为外感病因的概念已确定，如《素问·阴阳应象大论》说：“风胜则动，热胜则肿，燥胜则干，寒胜则浮，湿胜则濡泻。”指出风、热、燥、寒、湿之气的致病特点；并认为风寒暑湿燥火是导致疾病变化的病因，如《素问·至真要大论》：“夫百病之生也，皆生于风寒暑湿燥火，以之化之变也。”《黄帝内经》为六淫致病奠定理论基础。

     唐代，著名医家孙思邈提到外风向内风的转化，见于《备急千金要方·论杂风状》：“风邪客于肌肤，虚痒成风疹瘙疮。风邪入深，寒热相搏则肉枯，邪客半身入深，真气去则偏枯。”王冰将讨论五运六气的七篇大论视作《素问》已佚之卷补入其中，始将火与风寒暑湿燥并列，重点论述季节气候变化与“六气”常变之间的关系。

     宋代，陈无择最早明确提出“六淫”之名，见于《三因极一病证方论·三因论》：“六淫，天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。”金元四大家之寒凉派的代表人物刘完素《素问玄机原病式》在《黄帝内经》病机十九条的基础上，补充对燥邪的论述：“诸涩枯涸，干劲皴揭，皆属于燥。”滋阴派代表人物朱丹溪《丹溪心法》对暑淫之邪有所论述，如《丹溪心法·中暑》“暑，乃夏月炎暑也；盛热之气者，火也。”

      明清时期，六淫学说的研究得到了更大发展。喻昌《医门法律》专论燥邪，为燥邪兼温伤肺之证而专设了清燥救肺汤，如《医门法律·伤燥门·秋燥论》：“其主治必以苦温者，用火之气味而制其胜也；其佐以或酸或辛者，临病制宜，宜补则佐酸，宜泻则佐辛也……”叶天士《临证指南医案》论述湿邪颇有特色：“湿为重浊有质之邪，若从外而受之者，皆由地中之气升腾；从内而生者，皆由脾阳之不运……若外感湿邪，不易化热；若内生之湿，多因茶汤生冷太过，必患寒湿之证。”

    【基本原理】
       1.六淫致病，阴阳两端 六淫作为外感病邪，其致病具有季节性、地域性、相兼性、从化性等特点。六淫之性质按阴阳属性划分，大体可分为阴邪和阳邪两类。风邪、暑邪、火(热)邪为阳邪，寒邪、湿邪为阴邪。

      (1)火邪与热邪的异同 火执之邪均属阳邪，皆能伤人导致热性疾病，二者有诸多相同之处，又有明显的区别。火热皆由阳热亢盛所致，同为阳邪，一般而言，热邪多为外感，而火既可外感，又可内生。而内生之火，是体内阳气过盛的表现。可由风、寒、暑、湿、燥邪转化而来，称“五气化火”；也可由情志因素，喜、怒、思、忧、恐在一定条件下化火，称“五志化火”，此外亦可由痰、瘀等病邪郁滞而成，或脏腑阴阳失调而生。

      火热来源相同：火热均源于自然界阳邪，异名同类，由阳热亢盛所致，临床上也常常火热混称。

      火热致病均有炎热之象，但程度不一：由于火热均为阳邪，其性炎热，故其伤人都会导致外感热病，出现阳热亢盛的一系列临床表现，如高热、面赤、烦渴、汗出、舌红、脉洪数等。但热为火之渐，火为热之极，程度上有差别。火邪入于血分，可聚于局部，腐蚀血肉，还可发为痈痘疮疡。

      火热易伤津耗气：火热均为阳邪，阳胜则阴病，损伤津液，壮火食气，消耗元气。加之火热蒸腾，迫津外泄，汗多伤津，故均可见口渴喜饮、小便短赤等症。汗多气随津泄，则致气虚，见气短、乏力、体倦等症。

     火热易于扰动心神：心在五行属火，火气通于心，火热之邪上炎，易扰动神明，蒙蔽清窍。临床出现心烦不宁，甚则昏、狂燥、神昏谱语等症。故《素问·至真要大论》说：“诸躁狂越，皆属于火。”

    火热均易化风：火热炽盛，内侵于肝，使肝中阳气亢盛而升动无制，或播灼肝经，劫耗阴液，筋脉失养而挛急，引起肝风内动，即所谓“热极生风”，症见高热、神昏、四肢抽搐、目睛上视，颈项强直，角弓反张等。

     火热均可迫血妄行：心主血脉，火热之邪，内通于心，易入心经，伤及血分，可致血热热甚则迫血妄行，或灼伤血络而出血。临床上，火热之邪所致血热妄行者颇为常见。

    火热致病有虚实之分：热邪受之于外，邪气盛则实，故其所致一般表现为实证。而火邪到病有虚实之别，其感于外者或因于脏腑功能亢进为实，如心火上炎、肝火亢盛、胃火炽盛等火灼日久，阴津耗伤，或脏腑阴亏，虚火内生等属于虚火。

     宋代陈无择《三因极一病证方论·外所因论》强调说：“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也”主张以“热”取代《素问·至真要大论》的“火”，更准确指明了六淫性质，也更切合临床少际。其理由有：从自然界气候而言，六气皆无形之气，运行变化滋生万物，而火有形。《素问·五运行大论》说：“其在天为热，在地为火。”从致病途径而言，六气皆从外感，而“火常从内生”，从朱丹溪“气有余便是火”及刘完素“六气皆从火化”等论述可以看出，火不是夕感邪气。清代林佩琴《类证治裁》指出：“风、寒、暑、湿、燥等外因，唯火多属内因。”可资参考。

    (2)寒邪与湿邪的异同 寒、湿二邪均为阴邪，其性质和致病特点颇多相似，然又有显著不同。

      寒湿皆属阴邪，但主令及形态不同：寒、湿二气虽四季均有，但所属时令不同，致病亦有季节性特点。冬季寒水当令而多发寒病；长夏湿土当令而多见湿病。从形态而言，寒无形而湿有质。寒邪无形可见，只可随感而知。湿则重浊有质，六淫之中，唯湿有形。

     寒湿均能伤阳，但程度与机理有异：寒邪最易伤阳，且较直接，一是寒邪外束，郁遏损伤卫阳；二是寒邪可直中脏腑，直犯脾胃则损伤中阳，直中少阴则损伤心肾之阳。寒邪凛冽冰冷，其伤阳程度一般较湿邪为甚，如《诸病源候论·伤寒候》：“其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。”湿邪主要是困遏清阳，使阳气不能布达，且侧重于伤及脾阳，脾阳不振，水湿内生。如叶天士《外感温热篇》：“湿胜则阳微。”

     寒湿阻滞气血：寒邪主要影响血行，湿邪则易阻滞气机。寒邪有凝结、收引的特性，寒邪伤人，一是阳气受损，血脉失于温煦、推动无力而气血凝滞；二是经脉收引，闭阻不通，气血停滞而凝结。不通则痛，故谓寒性凝滞主痛。如《素问·举痛论》说：“寒气入经而稽迟，泣而不行，客于脉外则血少，客于脉中则气不通，故卒然而痛。”湿为有质之邪，其性重着黏滞。湿邪伤人，易留滞于脏腑经络、肌肤筋骨，阻碍气机。气机不利，以致阻滞不通，而见胸闷院痞、腹胀、肢节痹痛等症。

     寒湿均易影响津液输布：津液得阳气温煦乃行，遇寒则凝。寒邪伤阳，影响脏腑气化，阳亏损则水湿失于温运敷布，肾阳虚衰则水液不能蒸腾气化，均可致津液停聚，为痰为饮。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》谓：“病痰饮者，当以温药和之。”湿邪影响津液输布，一是湿阻气机，阳气不得布达，气不行津，气滞津停；二是脾为湿土，喜燥恶湿，湿邪入侵，脾土先伤，脾阳不振则运化失司，湿浊内停，又成内湿。内外合邪，发为水肿、腹泻、尿少等症。如《素问·六元正纪大论》说：“湿盛则濡泄，甚则水闭附肿。”

     寒湿皆可作痹生疮：寒邪与风湿杂合相兼，侵袭肌表，流入经络，着经留骨，殃及关节，发为痹证。寒性收敛凝滞，致气血不通，阳气不温，症见关节冷凉，疼痛剧烈，遇寒加重，得温则减，痛处不移，称为“寒痹”，又称“痛痹”。《素问·痹论》说：“寒气胜者为痛痹。”寒邪伤于肌肤，气血壅滞，还可导致冻烂疮。《诸病源候论·卷五十》说：“小儿冬月，为寒气伤于肌肤，搏于血气，血气壅滞，因即生疮。其疮亦掀肿而难搓，乃至皮肉烂，谓之冻烂疮也。”湿邪最易淫肉侵筋，入经着骨。《素问·阴阳应象大论》说：“地之湿气，感则害皮肉筋脉。”湿邪黏滞重着，流滞经络，侵及关节，困着筋肉，闭阻气血，经气不通，阳气不运，湿着而痹。症见肢体关节沉重难举，屈伸不利，酸楚疼痛，麻木不仁等，称为“湿痹”或“着痹”。《素问·痹论》说：“湿气胜者为着痹。”湿邪留淫窜入肌表发为丘疹，或泛溢肌肤，浸烂肌肉，溃腐流水而成湿疹疮疡。多见于素体肥胖，湿重体虚，或水湿作业，汗出当风等。

     寒湿侵犯部位不同，致病各异：寒邪首先侵犯肌表，卫阳被郁，病发表寒证。如寒自表入经，侵及筋骨，留着关节，则发痹痛。若邪气稽留血脉，则发血寒脉痛。寒邪直中于里，损伤脏腑之阳，称为“中寒”，直中太阴，损伤脾阳，则发中焦虚寒；直中少阴，损伤心肾之阳，则致胸痛，或腰膝冷痛，阳痿等；寒滞肝脉，气血凝滞，则致少腹胀痛，或囊缩坠痛。湿淫伤人的途径多为淫肉侵筋，入经着骨。湿淫犯表，往往是湿夹风邪侵袭肌肤形成表湿证；湿邪留滞经脉，流着筋骨，而成湿痹；湿淫伤脏，首在脾，继在肾，脾肾两伤，聚水从类，泛溢四处，变生百证，或痰或饮，或水或疹。湿淫人体，最易阻遏气机，窜上蒙首，头重如裹；滞留中焦，枢机被塞，痞满溏泻；流入下焦，水溢为肿，带下增多。

     此外，湿邪还具有发病隐匿、致病广泛、病证多变、病程缠绵等特性。如《杂病源流犀烛·湿病源流》：“湿病之因，内外不同如此，然不论内外，其熏袭乎人，多有不觉，非若风寒暑热之暴伤，人便觉也。”《温病条辨·上焦篇》：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”

     (3)燥邪的阴阳属性 关于燥邪的阴阳属性，历代多有争议。

      有人主张燥邪属阴邪，因燥属金，金属阴；从六气制化关系看，湿、燥、寒相生，当皆属阴，热、风为阳，燥与之相胜，故燥当属阴；从燥邪所致病证的治疗看，临床治疗燥证多以通行津液之“辛润”之法为要，燥邪本性大凉，阴阳属性应为阴。也有人认为燥为阳邪，就燥字本义而言，其从“火”性热，就致病特征而言，燥邪易伤津液，与火(热)邪、暑邪有相似之处，故燥邪属阳邪。此外，还有一种折中的方法，认为初秋热未退，燥与热合，为“温燥”，属阳邪；深秋寒凉，燥与寒合，为“凉燥”，属阴邪。

     对此，王洪图等认为燥为阴邪，并从四个方面加以阐述：其一，燥与西方、秋季、清凉、收敛、肺脏等同属“金”类，五行之中金、水属阴，吴瑭曾明确断言：“风、火、暑三者为阳邪”“湿、燥、寒为阴邪”。其二，从六气相互之间的生克制化关系而言，“湿生燥”“燥生寒”“风胜湿”“湿胜寒”“寒胜热”“热胜燥”“燥胜风”。可见制约湿的是风，制约燥的是热，湿燥二气并无相克关系，而且湿性沉静，燥性收敛，二者本性亦不对立，因此以燥与湿现象上的对立而划分阴阳，在局部似乎可行，在六气相关的整体中却讲不通；其三，刘完素、喻昌虽重视燥与火热的内在联系，但刘氏肯定“风、热、火同阳也，寒、湿、燥同阴也”，指出燥“反同于风火热”，是因为后三者皆可损津液而化燥；喻氏也认为燥“属阴经”，而燥之所以“异于寒湿、同于火热”，乃阴阳相互制胜和因果转换之理；其四，《黄帝内经》关于燥气性质及致病、生化特征的论述达数十条之多，无一不表明它属于阴。此外，石寿棠《医原·百病提纲论》曾提出“燥属阳中之阴，湿属阴中之阳”的观点，试图以此来解释燥湿同属阴邪而又相互对立的矛盾，并可显示二气同风、火、寒、暑四气在阴阳程度上的差异，可资参考。

       2.六淫致病的转化及相兼性

      (1)六淫致病从体质而化 六淫之风、寒、暑、湿、燥、火(热)有各自的性质和致病特征，六淫邪气致病后，患者所出现的病证可能与初受之邪的属性一致，也可能与初受之邪的属性不一致而发生转化，其关键因素在于患者的体质。六淫之邪大体可分为阴邪和阳邪，每一种邪气又有各自的致病特点。人的体质有偏阴、偏阳、多痰湿、多火热等差异。体质在六淫致病的过程中大致有两个特点：一是当体质属性与六淫性质大致相同时，便会起到一种同化作用，随着病变的发生发展，而加重原来体质的偏颇，表现为证候性质与病邪性质的一致性。如阴虚或阳盛之人，感受温热之邪，发为阳热之证。二是当体质属性与六淫性质不一致时，初受之邪在一定条件下可以发生转化，机体会对病机过程主动起转化作用，可以改变病邪的本质属性，结果证候类型与原来病邪不完全一致，而与体质属性保持一致，即六淫的从化。一般来说，阴虚阳盛体质，易于化热、化燥；阳虚阴盛体质，易于化寒、化湿。如《医原·百病提纲论》曰：“六气伤人，因人而化，阴虚体质，最易化燥，燥固为燥，即湿亦化为燥；阳虚体质，最易化湿，湿固为湿，即燥亦必夹湿。”

      (2)六淫致病多相兼为求 六淫邪气吊可单独致病，如伤风、中寒、中暑、伤燥等，但更常见的是相兼为患。风邪易兼夹其他五邪共同为患而称为百病之长，其他邪气亦多相兼致病。如湿邪，其兼风、寒、暑、热合为风湿、寒湿、暑湿、湿热致病，则症状随风、寒、暑、热之兼夹而具有多向性。《医学摘粹·伤寒证辨》即有“风寒二者，大率多相因而少相离”之说。

     《三因极一病证方论·卷二》说：“所谓风寒、风温、风湿、寒湿、湿温，五者为并。风湿寒、风湿温，二者为合。”指出了六淫相兼为病，有二邪相兼，也有三邪相兼。二邪相兼致病称为“并”，三邪相兼致病称为“合”。如《素问·痹论》说：“风寒湿之气杂至，合而为痹也。”

      六淫邪气相兼为病所展现的病机变化，较单一邪气致病更加复杂，治疗难度亦更大。如湿与热相并，其病兼具湿与热两者的特点，不仅其临床表现是两者的复杂交合，湿遏热伏，蕴结胶着而难解，且在一定条件下，既能从湿化寒伤阳，又可从热化燥伤阴，与纯为湿邪或热邪者比较，病机趋势显然不同。若为风湿热或风寒湿三邪结合，其临床表现类型及病机变化趋势的复杂更不待言。

      3.六淫病因病机的双重性 六淫侵害人体后，使机体发生病机变化时则成为病因，六淫作为病因学概念，是指六淫概括了自然界气候异常变化的致病因素而言。而六淫作为病机学概念，则是根据取类比象的方法，立足于“审证求因”，依据患者的症状、体征，与自然界的自然气候相类比，将其发生本来与六气异常变化无明确关系的病证，归于风、寒、暑、湿、燥、火(热)等，此时，六淫具有病机学意义。《灵枢·百病始生》说：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，燥湿喜怒。”指出所有疾病的发生，都是在一定的致病因素作用下，机体平衡遭到破坏的结果。临床没有无病因的证候，任何证候都是在某种病因的影响和作用下，机体所产生的一种病机反应。中医学认识病因，除了解可能作为致病因素的客观条件外，主要是以病证的临床表现为依据，通过收集、分析疾病的症状、体征来推求病因，为治疗用药提供依据。如把“善行”“数变”者，归为风邪的致病特点；把“重着”“黏滞”者，归于湿邪的致病特点；把刺痛固定、久则成块者，归为瘀血的致病特点等。“审证求因”是在中国古代特定历史条件下形成和发展起来的，是中医辨证论治法则在病因探析时的具体应用，集中体现了辨证论治的灵活性及主体思辨性。

      六淫作为病因学概念，具有特殊的病因病机双重性，而与饮食劳倦、情志所伤等病因概念有一定的区别。

     【临床意义】

      外风致病以善动不居为致病特点的核心。过敏性疾病起病急、发病快、传变迅速，与风邪致病的特征形似。因此，在临床上对过敏性疾病，如过敏性支气管哮喘、荨麻疹、过敏性鼻炎、湿疹(过敏性皮炎)、药物(过敏性)性皮炎、过敏性紫瘢、卡他性结膜炎、过敏性关节炎和过敏性休克等，均从“风”论治，多以祛风治疗为主。

       寒邪具有凝滞、收引的特性，其致病易导致人体气机收敛，气行凝滞，气机不通，不通则痛。因此，在临床上多表现为疼痛类的病证，如胃院、腹部、四肢的疼痛等，有研究表明寒邪在冠心病发病和发展的过程中起着重要的作用。

       暑邪致病，有明显的季节性，多发生于夏至之后，立秋之前。临床上与之相关的多为夏季的特有病证，如中暑，小儿夏季热，夏季感冒等。

      湿邪具有重浊、黏滞，致病病程缠绵，临床上多种慢性感染性疾病均与湿邪有关，诸如慢性乙型肝炎、慢性皮肤病等。有研究表明湿邪与艾滋病免疫功能低下存在一定的相关性，并且湿邪可以加重艾滋病免疫功能低下。湿邪还易于侵袭人体阴位、下部，因此，湿邪为患在妇科最较多见，如慢性盆腔炎、反复的阴道感染等。

      燥邪侵入人体多表现为一系列以干燥为特点的症状，如皮肤干枯、唇干鼻干、咽干口燥等，临床上有此症状的如干燥综合征、糖尿病等，均与燥邪致病有关，治疗上多以生津润燥为主。

     火热之邪具有炎热升腾的特性，其性趋上，易侵害人体上部。因此，火热病证，多发生在人体上部，尤以头面部多见，如面部痤疮、牙痛等。火热之邪还易扰心神，有研究表明火是引起失眠最为常见的病机因素，重者可扰乱心神，出现狂病。亦有学者认为肿瘤放射病的病因为火邪和热毒。

      【现代研究】
       1.六淫病因动物模型的建立 根据中医六淫形成的理论，选择符合六淫病因学说的造模因素，模拟不同自然气候环境，使实验大鼠分别在相应环境中自然发病，分别建立风邪、寒邪、暑邪、湿邪、燥邪、火(热)邪动物模型，对丰富六淫论的现代研究内容具有十分重要的意义。有学者采用人工模拟气候箱模拟冬季气温的骤降制作寒邪动物模型。亦有学者根据中医六淫湿邪形成理论，人工模拟潮湿环境，研制湿邪大鼠模型，结果外湿致病动物模型的体征及发病症状，符合中医关于外湿致病的理论及临床情况。还有学者运用LRH-250人工智能气候箱，在温度30℃～65℃(±1℃)，相对湿度30%～90%(土5%)的条件下，模拟温燥“温度-相对湿度-风”条件进行制作温燥动物模型；并采用人工模拟气候箱模拟夏季气温骤升的高温状态制作火热邪气动物模型。还有学者围绕临床常见的“二重”“三重”病因组所致疾病开展研究，构建“病因组”的复合动物模型，观察不同疾病的“病因组”模型的反应机制和病因之间的相互作用关系。

       2.六淫病因致病机制研究 为了进一步探索六淫的致病机理，很多学者运用现代研究方法，结合传统的六淫形成理论，建立了六淫动物模型，并选择与其相关的生物学指标进行检测，从细胞甚至分子水平来探讨六淫的致病机制。有研究通过观察外寒对小鼠肺组织BAFF和NF-KB表达的影响，结果表明外寒通过上调BAFF和NF-KB的表达，促发机会的获得性免疫。亦有研究表明外湿可引起外湿动物模型T细胞介导的细胞免疫功能低下，胃泌素分泌减少、胃动素释放增加，肠道菌群失调，能量代谢紊乱，关节、肺、肾、大肠、小肠、肝等产生不同程度的病机学及超微结构等方面的改变，从而造成多系统多器官的形态与功能损害而致病。还有研究表明凉燥对小鼠的主要致病机制为：凉燥伤肺、伤津，致气道“纤毛-黏液毯”局部御邪屏障受损；肺津凝滞于肺，以致宣输失司则皮肤失养。温燥对小鼠的主要致病机制为：温燥灼肺伤津，致气道IgG抗体持续降低与“纤毛-黏液毯”局部御邪屏障受损；津伤则生血不足，继之血液黏度增高；肺津宜输失司则皮肤“枯、涸、皴、揭”，为温燥致病提供组织学基础。