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    [第八章 病机] 【52 论 】 阴阳失调论

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    发表于 2022-1-6 09:51:23 | 显示全部楼层 |阅读模式
    52 论 阴阳失调论
          【理论内涵】
           阴阳失调,是指机体在疾病的发生、发展过程中,由于各种致病因素的影响,导致阴阳两方面失去相对的协调与平衡,从而形成阴阳的偏盛、偏衰、互损、格拒、转化、亡失的病机变化。阴阳失调主要体现在“寒”“热”证候变化。凡人体各种功能性和器质性病变,中医学皆高度概括为阴阳失调。因此,阴阳失调病机对疾病的诊治,具有纲领性的指导意义。

          【学术源流】
           阴阳失调思想,发韧于先秦时期医和的“阴淫寒疾,阳淫热疾”的理论。《黄帝内经》为阴阳失调病机的奠基之作。如《素问·阴阳应象大论》“阴胜则阳病,阳胜则阴病”之阴阳偏盛;“重阴必阳,重阳必阴”之阴阳转化;《素问·生气通天论》“阴不胜其阳”“阳不胜其阴”之阴阳偏衰;“阳强不能密,阴气乃绝”“阴阳离决,精气乃绝”之阴阳亡失;《灵枢·五瘾津液别》“阴阳不和”以及《素问·四气调神大论》“从阴阳则生,逆之则死”等。 NOT

          东汉·张仲景进一步提出“亡阳”“阴虚”“阴阳俱虚竭”等,还用“阴阳气不相顺接”病机解释厥逆发生机理。唐·王冰指出心阳不足和肾阴亏损导致虚寒、虚热的机理。

          宋金·刘河间主张“六气皆从火化”“五志过极皆能化火”,发展了《黄帝内经》“阳胜则热”的实热病机;李东垣《脾胃论》深入阐发了脾胃内伤,阳气不能升浮,郁而化火的“阴火”病机;朱震亨倡导“阳常有余,阴常不足”,发展了《黄帝内经》“阴虚则热”的虚热病机。

         明·赵献可《医贯·阴阳论》根据阴阳互根理论,进一步阐释真阴、真阳不足病机;张介宾《类经附翼·求正录》提出“阳常不足,阴本无余”,认为命门真阴真阳的亏损乃是脏腑阴阳病变之本。喻嘉言根据阴阳互根理论,还提出阴阳亡失尚存在上脱和下脱的问题。清·叶天士《临证指南医案》指出阴阳失调会产生内风,其机理在于“阳化内风”。徐大椿《医学源流论·亡阴亡阳论》对亡阴亡阳病机进行了进一步阐发。经过历代医家的发展,阴阳失调的病机趋于完善。

        【基本原理】
         阴阳失调基本原理,主要包括阳盛则热、阴盛则寒、阳虚则寒、阴虚则热、阴盛格阳、阳盛格阴六个方面。阴阳互损、阴阳转化、阴阳亡失在阴阳失调病机演变过程中体现出来。

          1.阳盛则热
         (1)病机原理 阳盛则热形成因素有三:其一,阳邪偏盛为热。多由于感受温热、暑热、火热之邪所致。其二,邪气郁滞为热。多见于六气化火、五志化火、病理产物郁而化火。其三,体质阳盛,或从阳化热;属于阳邪的,如风暑热外邪,辛辣食物等,合于人身之阳,两阳相加而阳亢热盛;属于阴邪的,如寒湿、血瘀、痰饮、食积、情志内伤等,作用于人体,则通过偏阳质而化热。

          (2)病机特点 阳盛而阴未虚(或虚损不甚)的实热证。

        (3)病机演变 阳盛病机演变主要有四:其一,阳盛则阴病。阳盛则热为实热,是阳盛阴未虚,或虚损不甚。若阳盛进一步发展,则可导致阳盛则阴病,出现实热兼阴虚之象,即“阳胜则阴病”。其二,实热转虚热。在阳盛则阴病的基础上,如果阴液损伤占主导地位时,则疾病会由实转虚,可形成阴虚则热的病机转化。其三,阳盛格阴。若阳邪盛极,闭阻阳气不能外达,还会形成阳盛格阴的病机,出现真热假寒证。其四,亡阴。若邪热炽盛,大量煎灼津液,导致机体阴液突然大量亡失,还会出现全身属阴的功能活动突然严重衰竭的亡阴证,此为邪热亢盛至极的危重证候。

        2.阴盛则寒
         (1)病机原理 阴盛则寒形成因素有三:其一,寒湿之邪外感。外寒或外湿袭表,卫阳被郁或损伤,出现外寒病证。其二,寒湿之邪直中。如过食生冷,寒湿之邪直中脏腑,使脏腑阳气功能障碍,产热不足,阴寒性病理代谢产物积聚。其三,素体阴气胜,或从阴化寒。因素体阴气偏盛,寒湿内聚,从而导致阴寒内盛,或虽感受阳邪,但从阴化寒。

        (2)病机特点 阴盛而阳未虚(或虚损不甚)的实寒证。

           (3)病机演变 阴盛病机演变主要有四:其一,阴盛则阳病。阴寒内盛,久则必损阳气,故常可伴有机体生理功能减退,阳热不足等阳虚征象,出现实寒兼阳虚之象。其二,实寒转虚寒。阴盛伤阳日久,会由实转虚,出现虚寒证。其三,阴盛格阳。如果阴邪偏盛或素体阴气偏盛,还会导致阴寒之邪盘踞于内,逼迫阳气浮越于外,使阴阳之气不相顺接而出现真寒假热证。其四,亡阳。若寒邪亢盛,导致机体阳气突然大量耗伤而脱失,或素体阳虚又过劳、大汗,阳随津泄而阳气暴脱,则为亡阳证。此为亡阳虚脱的危重证候。

         3.阳虚则寒
        (1)病机原理 阳虚则寒的形成因素,多由于先天禀赋不足,或后天饮食失养,或劳倦内伤,或久病损伤阳气所致。阳虚病机形成的关键是阳气不足和阳气自身温煦、气化、推动、兴奋等功能的减退。阳虚不能制约阴,阴相对偏盛,产热减少,因而导致人体热量不足,难以温煦全身,气化功能减退,因而出现虚寒之象。

        (2)病机特点 机体阳气不足,阳不制阴,阴相对亢盛的虚寒证。

        (3)病机演变 阳虚则寒病机演变主要有四:其一,阳虚则阴盛。阳气虚损,久则必致痰饮水湿内停,或易招致外感寒湿之邪,故阳虚的虚寒病证,常可伴有机体内生痰饮水湿停聚,或外感寒湿之征象。其二,虚寒转虚实错杂。阳虚日久,阴寒病理产物堆积,会由虚转实,出现实寒(寒湿)证,但此实寒(寒湿)证严格意义上来说,是实寒(寒湿)兼阳虚,即以实寒(寒湿)为主,兼阳虚。其三,阳损及阴。由于阳气虚损,无阳则阴无以生,久之阴气亏虚,阴液生化不足,从而在阳虚的基础上又导致了阴虚,形成了以阳虚为主的阴阳两虚病机变化。正如《理虚元鉴》所说:“阳虚之久者阴亦虚,终是阳虚为本。”其四,阴盛格阳。如果慢性病长期消耗阳气,或素体阳虚,阴气偏盛,还会导致阴寒之邪盘踞于内,逼迫极度虚弱的阳气浮越于外,使阴阳之气不相顺接而出现真寒假热证。其五,亡阳。若阳气虚损日久,或阳气突然大量耗伤而脱失,或素体阳虚又过劳、大汗,阳随津泄而阳气暴脱,则为亡阳证。此为亡阳虚脱的危重证候。另外,亡阳可致阴精无以生化而耗竭,出现阳亡阴竭之变。

          4.阴虚则热
        (1)病机原理 阴虚则热的形成因素有四:其一,阴液不足则热。热病、气郁化火致阴虚,宁静、潜降、成形作用减弱等导致津液耗伤太过或化生不足,致使肺脾胃阴气化生不足、无力制约阳气而出现虚热病机。其二,阴血不足则热。产后失血或阴气虚,宁静、潜降、成形作用减弱等,导致血液耗伤太过或化生不足,致使心肝阴血化生不足、无力制约阳气而出现虚热病机。其三,阴精不足则热。久病或房劳太过致阴虚,宁静、潜降、成形作用减弱等导致肾精耗伤太过或化生不足,致使肾阴化生不足、无力制约阳气时即会出现虚热病机。其四,阴气不足则热。素体阴气不足,或阴液、阴血、阴精不足,化气减弱,导致阴气虚弱,无力制约阳气而出现虚热。

         总之,阴气不足与阴液、阴血、阴精亏耗在阴虚则热病机形成过程中既有联系,又有区别。前者是功能的低下,后者是物质的损耗。二者互为因果,互相影响,在阴虚则热病机中密切相关。但阴虚则热病机形成的关键是阴气不足和阴气自身的制约阳热,以及滋润、宁静、潜降、成形的功能减退。阴虚不能制约阳,阳相对偏盛,出现全身虚热之象,这是阴虚则热的主要病机变化。

         (2)病机特点 阴虚而致滋养、内守、宁静功能减退,阴不制阳,阳气相对亢盛的虚热证。

          (3)病机演变 阴虚病机演变主要有四:其一,阴虚则阳盛。阴虚则热为虚热,是阴虚阳邪不盛,或阳盛不甚。若阴气虚较甚,阳气盛日久,或饮食辛辣,五志化火,则可导致阴虚则阳盛,出现阴虚兼实热之象。其二,虚热转虚实错杂。在阴虚则阳盛的病变基础上,如果阳气是主要的。临床观察还表明,雌激素水平偏高多属肾阴虚,偏低多属肾阳虚。肾阳虚患者的垂体与肾上腺的稳态常被打破,处于低水平的平衡。病理尸检发现,脾肾阳虚患者中,肾上腺皮质明显萎缩变薄,甲状腺功能活动低下,睾丸或卵巢功能减低。

         4.阴阳失调与免疫系统紊乱 虚热大鼠T细胞的功能增强,虚寒大鼠免疫功能降低。阳虚证畏寒肢冷与甲状腺功能减退相关。热证患者血中游离T3、T4高于寒证患者。寒、热证在临床辨证中又有虚实之分。通过对实热、虚热证患者和实热、虚热大鼠进行综合比较发现,虚热证患者的T3、T4水平均显著高于对照组,而实热证患者上述指标与对照组比较差异无统计学意义。虚热证模型大鼠血清T3、T4水平显著升高,内分泌变化以甲状腺功能变化为主,且甲状腺组织病理呈功能亢进征象;而实热证模型大鼠血清中T3、T4水平等均无明显变化。实热证患者以免疫功能亢进为主,虚热证以免疫功能低下为主。

        5.阴阳失调与血液流变学和微循环改变 结合中医理论和现代医学知识研究畏寒肢冷的实质,发现阳虚证畏寒肢冷与体表组织血流量(热量)的减少密切相关,而与此病理变化相关的因素有循环功能障碍、心功能衰竭和甲状腺功能减退。

       6.阴阳失调与环核普酸紊乱 20世纪70年代,国内外学者提出,环核昔酸变化是阴虚阳虚病人的共有特征。cAMP的作用偏盛同阴虚相联系,cGMP的作用偏盛同阳虚有联系,阳虚者血中cAMP/cGMP的比值均降低,而多数阴虚者cAMP含量则明显升高,而比值却无明显升高。有人将阳虚者cGMP占优势,阴虚者cAMP占优势,称为A型调节方式,这是一般规律。但是在特殊情况下,则以cGMP升高为阳,cAMP升高为阴,其后者与前者比值仍低于正常人,这是B型调节方式。人体通过这种“双向控制系统”的调节方式,使细胞和各器官功能处于稳定变化,从而使整个机体维持阴阳动态的平衡,这与阴阳学说的基本观点是一致的。




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